Kemik düzeltme uygulaması Çin’de uzun bir geçmişe sahiptir, ancak çeşitli faktörler nedeniyle Batı’da çağdaş klinik uygulamada genellikle göz ardı edilir. Travmatoloji ve akut kemik yaralanmaları dünya tarihinde farklı kültürler için derin bir endişe kaynağıydı ve Çin bunda istisna değildi. Bu tıbbi uygulama alanı özellikle savaş zamanlarında daha da önem kazanır ve sıklıkla savaş alanı deneyimlerinden türetilen tıbbi yeniliklerle şekillenmiştir. Bu tarihsel ortopedik uygulamalara dair önemli filolojik kayıtlar olmasına rağmen, çoğu sözlü olarak iletilmiştir, bu da geçmiş pratiğin gerçekliğini ayırt etmeyi zorlaştırmaktadır. Bu makale, klasik Çin ortopedik metinlerin modern klinik bir ortamda nasıl kullanılabileceğini vurgulamak amacıyla bir metacarpal kırığına dair çağdaş bir vaka çalışması sunmaktadır. Bir akut kemik kırığının tedavi sürecinin tamamen geleneksel Çin tıbbi metodoloji kullanılarak adım adım nasıl işlendiği, bu tekniklerin etkinliği hakkında geniş bir farkındalık yaratma ve akut travmatik yaralanmaların tedavisindeki genel prensiplere daha derin bir anlayış geliştirme amacını taşımaktadır.
Tarihsel Arkaplan
Geleneksel kemik düzeltme uygulamaları, çağdaş Batı dünyasında geniş bir tanıma sahip olmasa da, Çin dahil, Asya, Orta Doğu, Avrupa, Afrika ve Güney Amerika boyunca yaygın bir geçmişe sahiptir. Gerçekten de, M.Ö. 17. yüzyıla tarihlenen antik Mısır ‘Edwin Smith papirüsü’, dünyanın en eski sağlam kalmış tıbbi metinlerinden biridir ve kırıklar, çıkıklar, travmatik yaralanmalar ve tümörler de dahil olmak üzere 48 farklı cerrahi vaka çalışmasını belgelemektedir.
Çin tıp geleneği genellikle zheng gu 正骨 ile tedaviyi ifade eder, ki bu kelime tam anlamıyla ‘kemiği düzeltme’ anlamına gelir, ya da jie gu 接骨, kelime anlamıyla ‘kemikleri birleştirme’ veya ‘kemik düzeltme’. Burada zheng 正 karakterinin fiziksel olarak bir şeyi düzeltmenin ötesinde anlamlar taşıdığına dikkat etmek önemlidir. Geleneksel Akupunktur teorisine göre, zheng qi 正氣 veya ‘doğru qi’, vücudun xie qi 邪氣 veya ‘kötü qi’ tarafından neden olan dış hastalıklara karşı doğal direncinden sorumludur. Zheng wu 正誤 bir hatayı düzeltmek anlamına gelir.
Zheng ren 正人, dürüst, dik duran, ahlaki üstünlüğe sahip bir kişiyi simgeler – öz-gelişimle uğraşanlar için bir model. Bu tanım, Konfüçyüs tarafından yönetimin ideal modeline dair olarak daha da genişletilmiştir; Konfüçyüs, “Yönetmek (zheng 政) düzeltmek (zheng 正) demektir” ifadesiyle bu tanımı kullanmıştır. Gerçekten de, bu karakterin yönetimi ifade ettiği 政, içinde 正 radikalini içermektedir. M.Ö. Guan zi 管子 adlı eserin Qin öncesi dönemine ait Nei ye 內業 (İçsel Çalışma) bölümünde, okuyucuya, meditasyon pratiğinde dört uzvun doğru hizalanmasının önemli bir adım olduğu öğretilir. Bu kelime aynı zamanda kesinlik, doğruluk, doğru ve düzgün, düzenli veya bütünlüğe sahip olma anlamına gelebilir. Bu terim tıp alanında kemik düzeltme uygulamasını belirtmek için kullanıldığında tüm bu çağrışımların işlevsel olduğu söylenemez; ancak, Çince nüanslı bir dil olduğundan, karakterler genellikle başka bağlamlardan bir anlam taşır, hatta açıkça belirtilmemiş olsa bile, bu çağrışımların bahsedilmeye değer olduğu söylenebilir.
Çin tıbbının tarihsel olarak vücut yapılarıyla ilgilenmediği, hatta anatomiden cahil olduğu şeklinde kalıcı bir yanlış anlama bulunmaktadır. Çin Komünist Partisi’nin kurucularından ve bilimsel modernizasyonun önde gelen savunucusu olan Chen Duxiu 陳獨秀 (1879-1942), 1919’da “Doktorlarımız bilimden anlamıyor: sadece insan anatomisinden değil, aynı zamanda ilaçların analizinden de hiçbir şey bilmiyorlar.” şeklinde bir açıklama yapmıştır. Bu görüşler bugüne kadar sürmektedir;
Quackwatch.org’da yayımlanan ‘Neden Akupunktur Teşhisi Değersizdir’ adlı çevrimiçi makalede, “TCM kavramlarının anatomi ve fizyoloji ile pek az ilişkisi olduğu” iddia edilmektedir. Ancak, gerçek bu basit değildir ve son zamanlarda yapılan araştırmalar, anatominin ve yapıların Akupunktur uygulayıcılarının tarihsel uygulamalarında önemli birer konu olduğunu ortaya koymuştur.
Savaş zamanlarında travmatoloji ve kemik düzeltme uygulamalarının faydası inkâr edilemez; atlı düşmelerden kaynaklanan yaralanmalar veya kılıç ve oklardan gelen kesik ve delinmeler yaygındı. Qing Hanedanı’ndan bir travmatoloji doktoru olan Lü Kaiyang, ‘Her seferinde atlarından düşen veya binicilik ve okçuluk [bölümlerinde] ok yaralanması alan kişilere ilaç gönderirdi ve hemen iyileşirlerdi.’ diye belirtmiştir. Tang, Song, Yuan, Ming ve Qing hanedanlarından, genellikle diğer ortopedik uzmanlıklarla birleştirilen kemik yaralanmalarıyla ilgilenen özel hükümet tıp departmanlarına dair belgelenmiş kanıtlar bulunmaktadır, özellikle bıçak yaralanmaları gibi.
Ayrıca, otopsiler ve disseksiyonlar en azından Qin’den itibaren gerçekleştirilmiştir; hatta genellikle Huang di nei jing 黃帝內經 (Sarı İmparator’un İçsel Klasik)’de açıklanan tıbbi teorinin büyük bir kısmının bu tür uygulamaların sonucu olduğu kabul edilmektedir, profesyonellerin bu rolü Song Hanedanı’ndan itibaren üstlendiği belirtilmiştir. Han shu 漢書 (Han Kitabı), Wang Mang 王莽 hükümetinin 16. yılında, prens Sun Qing 孫卿 ve ordusunu esir aldıktan sonra saray doktoru Shang Fang 尚方’a bu mahkumlar üzerinde otopsi yapma emrini verdiğini kaydetmektedir. Ancak, otopsi ve disseksiyonun antik Yunanistan, Hindistan ve genel olarak Batı dünyasında olduğundan çok daha az ve çoğunlukla tarihsel olarak daha geç gerçekleştirildiği, ayrıca belirgin bir farklı bağlamda ve farklı bir odak noktasıyla yapıldığı açıktır.
Ayrıca, Konfüçyanizm 儒家 ve şefkatli itaat 孝 kapsamında, insan bedeni kutsal kabul edilmiş ve disseksiyon, bir tür sakatlama olarak kabul edilerek Han Hanedanı sırasında yasaklanmıştır. Dahası, Çin tarihinde, genel olarak anatomi ve travmatoloji, aydın elit tarafından oldukça ilkel bir şekilde görülmüş ve önemleri azaltılmıştır.
Erken Çin edebiyatında iskelet sisteminin erken tasvirleri bulunmamaktadır; kemiklerin görsel haritasının ortaya çıkması ancak Song Hanedanı’nda başlamıştır. Ancak metin geleneğinin analizi, kemik düzeltme pratiğinin Çin medeniyetinin kökenlerine kadar gittiğini göstermektedir. Şang Hanedanı’na (M.Ö. 1600-1046) ait Oracle bone yazıtları, sadece vücut iskelet yapısının değil aynı zamanda patolojilerinin de yüzeysel bilgisini belgelemektedir. Zhou Hanedanı (M.Ö. 1046–722) zamanına gelindiğinde, metal bıçaklardan gelen yaralanmaları, kırıkları, şişlikleri ve yırtılmaları tedavi eden uzman hükümet doktorlarına dair kanıtlar bulunmaktadır. İlkbahar ve Sonbahar Dönemi’nde (M.Ö. 771-468), kemik düzeltme pratiğine dair belgelerin arttığı görülmektedir. M.Ö. Qin öncesi Zuo zhuan 左傳’dan (Zuo’nun Yorumu) kaynaklanan ve “Üç kırık kolun deneyimi mükemmel bir doktor yapar” diyen meşhur bir deyim, derin bilgi geliştiren hoş olmayan deneyimlerin değerini ifade eder. Daha sonra, Huang di nei jing, antik Çin’de anatomi ve iskelet yapılarının ilk detaylı tanımını belgelemiştir. Su wen 素文 (Temel Sorular) bölümündeki Hollow Bones 骨空論 ve Ling shu 零書 (İlahi Pivot) bölümündeki Measurement of Bones 骨度, vücudun iskelet yapılarının uzunluğunu, konumunu ve patolojisini belgeler.
Ünlü hekim Hua Tuo 華佗 (M.S. 141-208) ile ilgili bir hikaye, bahçe işleriyle uğraşırken geçen bir olayı anlatır. Hua Tuo’nun babası tarafından bir tarçın ağacına aşılanmış bir dalı gözlemlediği sırada, insan iskelet sisteminin kırık uzuvlarının benzer yöntemlerle tedavi edilip edilemeyeceğini düşündü. Daha sonra bir dut çalısına takılarak başka bir dalın nasıl deforme olmuş bir şekilde iyileştiğini gözlemledi, ardından bir alçı kullanmanın bu tür deformasyonları önleyebileceğini tahmin etti. Ağaç dalları üzerinde denemeler yaptıktan sonra, çeşitli büyüklükte alçılar yapmaya başladı ve bunları kırık kemiklerde kullanmak üzere dut dallarından üretti. Bu hikaye, bu tür alçıların Çin tıbbında kullanımının kökenlerini belgelediği iddia edilmektedir.
Gerçekten ilk kez alçıların travmatik yaralanmalarda kullanılmasına dair belge, ünlü Daoist alkimist Ge Hong 葛洪 (M.S. 284–364) tarafından yazılan Zhou hou bei ji fang 肘後備急方 (Acil Formüller Saklanan) adlı eserde ortaya çıkar. Bu eserde Ge Hong, kırıkların immobilizasyonu için bambu şeritlerini kullanmayı önerir. Wai tai mi yao 外台秘要 (Dış Resmi Kütüphane’nin Temel Sırları, M.S. 752, basitçe Essential Secrets olarak anılır), yazar Wang Tao 王濤, bambu ve kumaştan yapılmış iki tür alçı kullanımını tanımlar.
Zhu bing yuan hou lun 諸病源候論 (Treatise on Causes and Manifestations of All Diseases), semptomoloji ve hastalık etiyolojisi üzerine en eski Çin tıp ansiklopedilerinden biridir ve iddiaya göre Sui Hanedanı’nda (M.S. 581–618) görev yapan Chao Yuanfang 巢元方 adlı bir saray doktoru tarafından derlenmiştir. Bu eser, erken Çin travmatolojisi hakkında birçok bilgi içermekte ve bileşik kırıkların tanımlarını içermektedir. Dikkat çeken noktalar arasında, çukur bir kafatası kırığı bir günde iyileşmeye başlamazsa üç gün içinde ölümcül olacağına dair prognostik gözlemler ve bilek açık kırıklarında gece terlemesi gözlemlenirse durumun bir hafta içinde ölümcül olacağı gibi bilgiler yer almaktadır.
Geç Tang Hanedanı’na ait Budist rahip Lin Daoren 蔺道人 (M.S. 790-850), travmatik yaralanmaların tedavisi üzerine yazdığı kısa eseri Li shang xu duan fang 理傷續斷方 (Yaralanmaların Tedavi Edilmesi ve Kırıkların Birleştirilmesinin Sırları)’nda, ardıç ağacının kabuğu, ramie ipi ve ince ancak dayanıklı ipek kullanarak küçük bir alçı sabitleme tekniğini açıklamıştır. Bu teknik, kabuk şeritlerinin yaralanmış kemiğe ipek kullanılarak sıkıca bağlanmasını, aralarında boşluk bırakılmasını ancak eklemin kendisi kadar değil, komşu eklem bölgelerine hareket özgürlüğü tanınmasını önerir. İpek kullanımı, kemiklerin özgürce fleks ve ekstansiyon yapmasına izin verirken, eklem fonksiyonlarını tehlikeye atmadan kemiklerin örmesine olanak tanır. Lin Daoren ayrıca, çekme ve eklem manipülasyonu, redüksiyon ve bitkisel formüllerin iç ve dış uygulamasını içeren bileşik kırıkların kapsamlı bir 14 adımlı tedavisini taslağını çıkarmıştır. Bu metnin büyük bir kısmının, Nestoryan Hristiyanları tarafından ithal edilen Hipokrat tıbbından etkilendiği düşünülebilir. Bu eser aynı zamanda kan stazı için belki de en ünlü bitkisel reçetenin, Si Wu Tang 四物湯 (Dört Madde Decoction)’ın ilk belgelenmesidir ki bu reçete günümüzde hala yaygın bir şekilde kullanılmaktadır.
Sıkça ifade edilmiştir ki, travma tıbbındaki en büyük ilerlemeler genellikle savaş zamanlarında gerçekleşir; bu gerçek, Song Hanedanı (960-1279) döneminde alanın net bir evrimine örnek teşkil eder. Song Hanedanı, Beş Hanedan On Krallık döneminin (907-960) kaos ve savaşından türemiş olup, tüm hanedanlık boyunca Liao, Batı Xia, Jin ve Moğollar ile tekrarlayan mücadelelerle karakterize edilmiştir. Hapishane otopsilerinden elde edilen iki set iç organ anatomik çizimi Kuzey Song döneminde ortaya çıkmıştır, bunlar Ou xi fan wu zang tu 歐希範五臟圖 (Ou Xifan’ın Organ Çizimleri, M.S. 1040) ve Cun zhen tu 存真圖 (Gerçeği Koruyan Çizimler, M.S. 1113) adlı eserlerdir ve Yang Jie 楊介 tarafından hazırlanmıştır.
Çin tıp tarihinde insan iskeletinin adlandırılan bileşenlerini tanımlayan ilk çizim, Song Ci 宋慈 tarafından yazılan adli tıp eseri Xi yuan ji lu 洗冤集錄 (Haksızlıkların Temizlenmesi Kayıtları, M.S. 1247)’da bu dönemde ortaya çıktı. Bu eser, önceki metinlerde belgelenmemiş bilgiler içeren kemik muayenesine ayrılmış iki tam bölüm içeriyordu, böylece Çin anatomisi tarihinde bir yenilik temsil etmektedir. Bu metin daha sonraki Ming dönemi hekimleri, örneğin Sun Yikui 孫一奎 (1522–1619) ve Wang Kentang 王肯湯 (1549-1613) tarafından okunmuş ve aktarılmış, sonuncusu metin üzerine bir açıklama yazmıştır.
Bu dönemde iskelet yapısının anatomik bilgisi, akupunktur uygulamasının temeli olarak vurgulanmıştır. 1111-1118 tarihleri arasında derlenen Zheng he sheng ji zong lu 政和聖濟總錄 (Zhonghe Hükümetinin Kutsal İyiliklerinin Kapsamlı Kayıtları) adlı İmparatorluk tıp ansiklopedisi, ‘Akupunktur kullanan herkes önce kemikleri ve eklemleri net bir şekilde anlamalıdır. Bu konudaki bilgileri kesin olduktan sonra, jing ve luo dolaşım yollarının konumunu belirleyebilirler.’ der. Metin, 365 iskelet kemiğinin uzamsal ölçümlerini listeleyerek ayrıca bitkisel reçetelerle kırıkların tedavisini ele alan bir bölüm içermektedir.
Yuan Hanedanı (1279–1368) döneminde, sık sık yaşanan savaşlar yine travmatoloji alanında ilerlemeye yol açtı. Hükümetteki Moğol soyluların batıya doğru genişlemesi, Orta Doğu’dan Çin’e ve tersi yönde tıbbi tekniklerin ve teorilerin akmasına neden oldu. Bu, Hui hui yao fang 回回藥方 (Batı Asya Tıp Formülleri) adlı eserin ortaya çıkmasına yol açtı ve bu eserin yaklaşık %10’u özellikle alçı yapma ve kırıkları yerine koyma üzerine odaklanan ilk yardım ile ilgilidir. Aynı dönemden Wei Yilin 危亦林’in yazdığı Shi yi de xiao fang 世醫得效方 (Etkili Formüller Uzun Bir Hekimler Sırasından, M.S. 1337) adlı eser, travmatoloji üzerine tam bir bölüm içermekte olup, bıçaklı aletlerden kaynaklanan kırıklarla başa çıkma tekniklerini belgelemektedir. Yazar, manuel terapileri uygulamadan önce anestezi kullanma önerisinde bulunmakta ve bu amaçla “Wild Aconite Powder 草烏散” adlı bir formül sunmaktadır. Ayrıca, omuz çıkıklarının düzeltilmesi için kullanılan yenilikçi bir askı yöntemini belgeleyerek, bu teknik, 20. yüzyılın başlarında Batılı hekimler tarafından benzer bir şekilde uygulanana kadar geçen süreçte öncü bir yöntem olarak kabul edilmektedir.
Ming Hanedanı (1368-1644) döneminde adli metinlerin dolaşımında bir azalma görülmüş olabilir, ancak daha önce bahsedildiği gibi bu metinler hâlâ Sun Yikui ve Wang Kentang gibi hekimler tarafından okunuyordu. Ming tıp ansiklopedisi Pu ji fang 普济方 (Faydalı Ortak Formüller, M.S. 1406), travmatoloji üzerine birkaç bölüm içermekte olup, kemik kırıklarını tedavi etmek için bir dizi bitkisel formülü ve kırık kemikleri azaltmak, yumuşak dokuların hasarını hafifletmek için manuel yöntemleri belgelemektedir. Ming Hanedanı’nın büyük bir kısmı boyunca İmparatorluk kemikçileri, Feng Yang Men Gu Shang Xue Pai 鳳陽門骨傷學派 (Yang Phoenix Kapısı Ortopedik Okulu) olarak bilinmekte olup, tedavi metodolojisi Tong ren bu: qian shou da fa 銅人簿:千手大法 (Bronz Adam Kitabı: Bin Büyük El Teknikleri) adlı eserde kaydedilmiştir.27 Aynı zamanda Zhang Jiebin 張介賓 (M.S. 1563–1640), muhtemelen Batılı anatomik modellerden etkilenmiş olarak, adli eserler dışında insan iskeletinin anatomik taslağını çizmeye yönelik az sayıdaki girişimden birini yapmıştır.
Lei jing 類經 (Klasiklerin Kategorileri, M.S. 1624). Kesin bir ifadeyle belirtilmelidir ki, metinsel kanıtlar kemik düzeltme pratiğinin tarih boyunca gerçek kapsamını yansıtmakta çok olası değildir, bu kısmen eğitimli elitler tarafından düşük sosyoekonomik sınıfların uğraşı olarak biraz küçümsenmiş olmasından kaynaklanmaktadır. Çin tıp tarihi uzmanı Yi-Li Wu’nun belirttiği gibi, “Yirminci yüzyıldan önce bu tür iyileştiricilerin (kemikçi) çok azı, yaptıkları pratiği sadece gösteren değil, aynı zamanda yaptıkları şeyi nasıl düşündüklerini de açıklayan yazılar bıraktı.” Bu iddia, Ming dönemi hekimi Xue Ji’nin 薛己 (M.S. 1487-1559) bitki odaklı travmatoloji eseri Zheng ti lei yao 整體勒要’a (Vücudu Düzeltme İçin Kategorize Edilmiş Temel Bilgiler) bilim adamı yetkilisi Lu Shiyao tarafından yazılan önsözle desteklenir. Lu Shiyao, “Birleştirme ve geri kazanma başarısı, manuel yöntemlerin ustalığındadır, bu nedenle bastırma ve çekmenin emeği genellikle ham uygulayıcıların işi olarak küçümsenir ve hiç kimse bundan bahsetmez.” demektedir. Bu durum bize, metinsel analizin faydalı olabileceğini, ancak bize Çin tıbbının tarihî pratiğinin tam doğasını asla günümüzde ortaya çıkaramayacağını hatırlatmalıdır, özellikle de kemik düzeltme pratiğini düşündüğümüzde.
Qing Hanedanı’nın (1644–1911) sık sık gerçekleşen savaşları, kemik düzeltme alanında birçok yeni gelişmenin yaşanmasına yol açtı ve birçok yeni manuel terapinin kaydedilmesine neden oldu. Fizikçi Wang Qingren 王清任 (1768–1831) tarafından cesetlerin yenilikçi anatomik keşifleri, Yi lin gai cuo 醫林改錯 (Tıbbi Ormanın Hatalarını Düzeltme, M.S. 1830) adlı eserinde iskelet sistemi hakkında yeni bir tanım ortaya çıkardı. Mançu hükümeti tarafından yönetilen hanedan, Qianlong imparatorunu hükümetin başında bu eserin oluşturulmasını emretti. Bu ağır resimli tıp ansiklopedisi, bir tıbbi otorite kurmayı amaçladı, ve kemik düzeltme üzerine ayrıntılı bir bölüm içeriyordu. Bu bölüm, kafatasından ayaklara kadar olan kemikleri kataloglamakta, anatomik özellikleri belgelemekte ve manuel manipülasyon tedavisini yanı sıra dış ve içsel bitkisel tedavileri önermektedir. Qing Hanedanı kemik düzeltme uzmanı ve İmparatorluk at tıbbı uzmanı Wu Dingduan 吳定寰, kemik düzeltmenin özünün manuel teknikleri olduğunu iddia etti ve bu tekniklerin genellikle öğretmenden öğrenciye sözlü olarak aktarıldığını ve bu nedenle sıkça belgelenmediğini, ancak Golden Mirror’da özetlenmiş olarak bulunabileceğini belirtti.
Qing döneminde Moğol tıp gelenekleri de tıp uygulamasını büyük ölçüde etkiledi ve Golden Mirror’da belgelenen kemik düzeltme tekniklerinin muhtemelen Moğol kökenli olduğu düşünülmektedir. Moğolistan’daki kemik düzeltme gelenekleri en az 13. yüzyıla kadar uzanmaktadır, muhtemelen çok daha önceye, ve Qing hükümeti, Moğol şamanik halk kemikçilerinin “Bariachi” olarak bilinen, yaygın hale gelmelerine tanık olmuştur. Bu beceriler, genellikle bir aile soyundan gelen ve doğuştan gelen yeteneği olanlara, yalnızca sözlü olarak aktarılmıştır.
Bu, şamanizm gibi daha ezoterik manevi uygulamalar ile kemik düzeltme arasındaki bağlantının, yerli Çin geleneklerinde de bulunmuş olabileceği anlamına gelebilir. Körler arasında yaygın olan mo gu 摸骨 (kemik ovma) adlı bir halk falı yöntemi vardır; bu yöntem, iskelet sisteminin palpasyonu ve değerlendirmesini içerir. Moğol kemik düzeltme gibi, bu becerinin yalnızca özel doğuştan yeteneğe sahip olanlarda bulunduğu söylenir. Bu yöntemin kemik düzeltme ile tam olarak nasıl ilişkilendiği şu anda belirlenmemiştir, çünkü konuyla ilgili yetersiz akademik araştırma bulunmaktadır.
Dövüş sanatçılarının kemik düzeltme pratiği üzerindeki etkisi de oldukça büyüktü. Savaş zamanlarında silahlı çatışmalara benzer şekilde, silahsız çatışmalar da iskelet sisteminde yaralanmalara neden olur ve bu nedenle kemik düzeltme önemli bir ilişkili beceriydi. Shaolin manastırıyla ilgili traumatoloji metinleri, Die sun miao fang 跌损妙方 (Mucizevi Travmatik Yaralanma Formülleri, M.S. 1523) ve Jiu shang mi zhi 救伤秘旨 (Yaralanmadan Kurtuluşun Gizli Talimatı, M.S. 1852) gibi, Ming ve Qing dönemlerinde geniş bir şekilde dolaşıma girdi. Tom Bisio’nun “A Tooth from the Tiger’s Mouth” (2005), bu dövüş sanatları iyileştirme geleneklerinin nadir İngilizce belgelerinden biridir.
Yirminci yüzyıl, biyomedikal bilimlerin anatomik bilgisini kullanma isteğinde bir artış gördü, bu sadece akupunktur ve bitkisel tıp pratiğini değil, aynı zamanda ortopedi ve travmatolojiyi de etkiledi. Cumhuriyet döneminde, Guan Liyao 管季耀 tarafından yazılan Shang ke xue jiang yi 傷科學講義 (Travmatoloji Dersleri, 1927) ve Dong Zhiren 董志仁 tarafından yazılan Guo yi jun zhen shang ke xue gai yao 國醫軍陣傷科學概要 (Çin Tıbbi Askeri Travmatoloji Esasları, 1935) gibi eserler, sterilizasyon ve ilk yardım dahil olmak üzere Batı’dan gelen biyomedikal teorinin ve pratiğin artan etkisini gösterdi. Bu eğilim, komünist yönetim altında arttı ve 1950’lerden günümüze kadar geleneksel ortopediye entegre bir yaklaşımın gelişimine yol açtı, bu da modern bilimsel teşhis ve tedavi tekniklerini, X-ışını, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve cerrahi gibi içerir.
Vak’a İncelemesi
17 Ağustos 2021’de 33 yaşındaki bir kadın, sağ elin dorsumunu bir metal direğe çarparak bir darbe aldı (Resim 1). İlk başta ciddi olmadığını düşündü, ancak gün geçtikçe yaralanma şişme, kızarıklık ve ağrıyla kötüleşti. 20 Ağustos’ta, derisinin kırılmadan, dorsum’da el ağrısı, şişme ve morarma ile başvurdu; yaralı elini açıp kapatamıyordu (Resim 2). Ertesi gün ağrı ve şişlik önemli ölçüde arttı ve yaralı bölgenin rengi kırmızıdan mora döndü (Resim 3).
Resim-1 (olay günü)
Resim-2 (olaydan 3 gün sonra)
Resim-3 (olaydan 4 gün sonra)
Bu yaralanma COVID-19 Kapanma/Yasaklar sürecinde meydana geldiği için hasta, mümkünse hastaneler ve doktor muayenehanelerinden kaçınmak istedi; yaralanmayı tedavi etmek için sadece geleneksel Çin tıbbı yaklaşımını benimsemeye ve yalnızca kesinlikle gerekli olduğunda ana akım biyomedikal müdahaleyi aramaya karar verdi.
Yerel uygulayıcının muayenesi ve manuel palpasyonu sonrasında ikinci karpometakarpal eklem başının altındaki kemikte bir deformite tespit edildi. Bu, ikinci metakarpal eklem boyunun muhtemel bir kırığı olarak tanımlandı, ancak yaralanmanın X-ışını çekilmedi.
Metakarpal kırıkları çok yaygındır ve tüm akut el yaralanmalarının %40’ını, dirsek altında meydana gelen tüm kırıkların %20’sini oluşturur. Ayrıca, tüm kırık kemiklerin onda birinin bir metakarpal kırığı olduğu üçüncü en yaygın kırıktır, bu kırıkların çoğu, kemiklerin en zayıf bölgesi olması nedeniyle, genellikle metakarpal boyun kırıklarıdır. Beşinci metakarpal en sık yaralanan bölgedir ve burada meydana gelen kırıklar genellikle sert, katı bir nesneye yumruk atılması nedeniyle “boksör kırığı” adını alır. Metakarpal kırıkların çoğu cerrahi müdahale olmadan tedavi edilir.
Teşhis ve Tedavi
Hastanın ellerinin görsel muayenesinden, sağ elin sol elden önemli ölçüde daha şiş olduğu açıktı; mor renkteki morluklar, önemli ölçüde kan stazının varlığını gösteriyordu.
Önceki günkü kırmızı renk değişmiş ve bölge dokunmaya sıcak değildi, bu da ısınma belirtilerinin baskın olmadığını, muhtemelen yaralanmanın zaten birkaç gün eski olmasından kaynaklandığını gösteriyordu.
Yaralanan bölgenin palpasyonu aşırı acı vericiydi, bu da doğrudan çalışılmadan önce bu alandaki qi stagnasyonunun tedavi edilmesi gerektiğini gösteriyordu.
Yuan Hanedanı doktoru Wei Yilin’in önerdiği yöntemi takip ederek, kırık durumlarında manuel terapi öncesinde hastalara anestezi uygulanması tavsiyesine uygun olarak, hastaya kan stazını güçlü bir şekilde hareket ettirmek, ağrı ve şişliği azaltmak ve tedaviye başlamadan önce ruhu sakinleştirmek amacıyla Tongrentang 同仁堂 patenti Hui Sheng Di Yi San 回生第一散 (Hayatı Geri Getirmek İçin Bir Numaralı Toz) adlı iki şişe verildi.
Bu, Yunnan Baiyao 雲南白藥 gibi diğer daha bilinen patentli ilaçlara tercih edildi, çünkü uygulayıcının deneyimine göre hem kanı hareket ettirmede hem de shen’i sakinleştirmede daha etkili olduğu belirlenmişti, özellikle acil travmatik yaralanmaların ağrılı tedavisine girildiğinde bu önemli bir avantajdır.
Klasik literatür, bilek ve el yaralanmalarında kan stazını tedavi etmenin özellikle önemli olduğunu belirtmektedir. Chao Yuanfang, bilekteki ciddi travmatik yaralanmalarda qi ve kan akışının ‘kesildiğini’ ve optimal olarak dolaşamadığını belirtir.
Bu, sağlıklı kan akışının neredeyse tamamen engellendiği özel şiddetli bir durumu gösteren metinde yalnızca bu patolojiyi açıklamak için kullanılan tek yerdir. Temel Sırlar, bilek yaralanmalarında sürdürülen kan stazını tedavi etmek için formüllere adanmış bir bölüm içerir.
Altın Ayna Kitabı, sertlik, şişlik ve ısı ile birlikte metacarpal yaralanmalarda kemik düzeltilmezse, kanın engelleneceğini (壅) ve kısa sürede irin olacağını (脓) belirtir.
Bu özel yaralanma için reçete edilen formüllerden biri, San yu he shang tang 散瘀和傷湯 (Staziyonu Dağıtmak ve Yaralanmayı Uyumlu Hale Getirmek İçin Kaynatma) adlı harici bir yıkama yöntemidir, adından da anlaşılacağı gibi yalnızca aşırı durumlarda kullanılır. Metinde belirtilen tek spesifik yaralanmalar bilek, metacarpal eklemler, parmaklar ve humerus kırıklarıdır.
Ağrıyı daha da azaltmak için, kemik tedavisi öncesinde, akupunktur doğrudan yaralanma bölgesinden uzakta gerçekleştirildi.
Bitkisel ilaç etkisini gösterirken, sağ ön kol ashi noktaları için muayene yapıldı. En reaktif noktalar, Large Intestine el Yangming jing jin 經筋 (sinew channel) bölgesinde Shousanli LI-10 ve Quchi LI-11 altında ve Heart el Shaoyin sinew channel’da Shaohai HE-3 etrafında ve distalinde bulunan geniş bir alanda keşfedildi. Bileğe bitişik dokular, hem posterior hem de anterior, ve metacarpal eklemler kendileri de palpe edildiğinde şiddetli ağrılıydı.
İlk olarak, 0.25 milimetre çapında bir iğne sağ Lieque LU-7 noktasına yerleştirildi ve özel bir iğne manipülasyonu uygulandı, bu da qi’nin tedavi alanından uzaklaşmasına neden olarak tedavi sonrası olası herhangi bir ağrıyı en aza indirmeye yönelikti.
Geri kalan tedavi, kırıkların ele alınmasında en önemli olan sinew kanallarına odaklandı. Bu noktada, sinew kanallarının ana kanallardan daha geniş olduğu ve teşhis ve tedavinin, noktalar ve konumları ile ilgilenmek yerine, geniş palpasyon odaklı bir yöntem olduğu vurgulanmalıdır. Bu yöntem, sıkça öğretilen noktalar sistemi ile örtüşse de, sıkışma ve myofasyal adezyon bölgelerini tanımlamak ve serbest bırakmak ile ilgilidir.
Bu noktada, önceden belirlenen ashi noktalarına daha güçlü iğneleme başladı. Bu aşamada kullanılan iğneler 0.4 milimetre kalınlığındaydı. Bu tür travmatik ortopedik çalışmalarda daha kalın iğneler tercih edilir, çünkü bunlar sinew kanalını bağlayan ashi noktalarının daha güçlü bir şekilde serbest bırakılmasına neden olurlar.
Bu noktaların çoğu elle hissedilebilen kasılmalara neden oldu, bazıları ise hislerin yaralanma noktasına kadar gitmesiyle birlikte geldi.
Bileğin distalindeki ashi noktaları önce iğnelendi, ardından ön koldeki noktalar işlenerek bileğe doğru ilerlendi. Bu distal noktaların iğneleme yoluyla serbest bırakılması, bilek ve metacarpal eklem çevresindeki fasyayı gevşetmenin yan etkisini yaratmıştır, böylece elin içine ve dışına olan kan akışını onarmıştır. Aynı zamanda, kemiklerin kol boyunca daha yukarıdaki fasyal yapışmalardan yavaşça yerinden çıkmasına karşı bir koruma sağlamıştır.
İğneleme tamamlandıktan sonra, kan akışını teşvik etmek ve iğneleme yapılan bölgelerde iatrojenik stazın oluşmamasını sağlamak için tüm ön kol ve üst kol boyunca masaj yapıldı.
Eldeki şişmenin zaten azalmaya başladığı gözlemlendi.
Şişmiş metacarpal eklem çevresindeki dokular daha sonra lancetle kanatılarak şişmenin daha da azaltılmasına yardımcı olundu.
Kanama öncesinde alınan patent oral ilaç ve iğneleme işlemi, stagnan kanın serbest bırakılmasını optimize etmenin yanı sıra vücudun onu taze, sağlıklı kan akışı ile değiştirebilmesini sağladı.
Bu aşamada, lokal şişme ve morarma belirgin bir şekilde azalmıştı ve kemik deformitesi gözle görülür hale gelmişti (Resim 4).
Bu noktada, doğrudan manuel tedavi başlatılabiliyordu. Bu aşamada dikkatli olunmalı ve hatalar yapmak kolaydır.
Qing metni Shang ke bu yao 傷科補要 (Yaralanmalar için İlaçların Tamamlanmış Özleri, 1808 CE) yazarı Qian Xiuchang 錢秀昌, ‘Birinin çıkık veya kırık bir kemiği varsa, kemik ve eklem etle sarılır. Dışarıdan bakıldığında, net bir anlayış elde etmek zordur ve hata yapma tehlikesi vardır.’ der.
Resim-4 (akupunktur tedavisi sonrası)
Golden Mirror şöyle der: ‘Yaralanmalar ciddi veya hafif olmalarına göre farklılık gösterir ve her manuel teknik kendi uygun kullanımına sahiptir. Kişinin iyileşmesi gecikmiş veya hızlı olup olmadığı, sakatlık ve hastalığın kalıp kalmadığı, manuel yöntemlerin nasıl uygulandığına, uygun [form] kullanılıp kullanılmadığına, uygunluk konusunda hata yapılıp yapılmadığına veya yöntemin tam olarak uygulanıp uygulanmadığına bağlıdır.’
Ming İmparatorluk kemik ayarlayıcıları, herhangi bir manuel manipülasyonun gerçekleşmeden önce, ‘düşünceleri birleştirmeli ve zihni toplamalı’, elleriyle yaralı bölgeyi dikkatlice incelemeli ve herhangi bir tedavi, kemik ayarlamayı içeren herhangi bir işleme başlamadan önce tüm tepkileri gözlemlemelidir, demiştir. Wu Dingduan benzer bir gözlemi şöyle anlatır: ‘El kalp ile birlikte hareket eder ve yöntem elden gelir.’
Gerekli manipülasyonların birçoğu Lin Daoren tarafından açıklanmıştır. Lin Daoren, kemiklerin sol veya sağa yanlış bir şekilde yerleştirilip yerleştirilmediğini belirlemek, hangi yönsel vektörlerin manipüle edilmesinin zor ve ağrıda artışa neden olduğunu ve hangi yönsel vektörlerin ağrıyı hafifletmeye yardımcı olduğunu belirlemek için yaralı bölgenin titiz bir şekilde incelenmesini önerir. Ayrıca, yaralı eli sağlam el ile karşılaştırmak, herhangi bir asimetriyi değerlendirmek açısından önemlidir (Resim 5).
Resim-5 (sağ ve sol elin karşılaştırması)
Kemikleri düzelttikten sonra, eklemin çevresinde masaj yapılıp kan akışını optimize etmek ve bilek ve el dokularına nazik bir çekme uygulamak için işlem gerçekleştirildi. Ardından kemiklerin konumu tekrar incelendi ve daha ince bir şekilde düzeltildi. Bu işlem, ağrı duyguları azalana ve elin döndürülmesi, açılması ve kapanması sırasında eklemde belirgin bir şekilde artan hareket açıklığına sahip olana kadar birkaç kez tekrarlandı. Tamamlandığında, kemik deformitesi artık görünmüyor ve morarma büyük ölçüde kaybolmuş, ancak hala şişlik mevcuttu (Resim 6).
Resim-6 (redüksiyon ve masaj sonrası)
Woundların Tedavi Edilmesi ve Kırık Kemiklerin Birleştirilmesinin Sırları, Temel Sırlar, Altın Ayna ve birçok diğer metin, kırıkların tedavisinde kullanılan çok çeşitli harici merhem ve merhemleri reçete eder. Bu, tedavinin son derece önemli bir parçasıdır ve etkinliği abartılamaz.
Bu vakada, aşağıdaki otlardan önceden hazırlanmış bir toz kullanıldı:
Xu Duan (Dipsaci Radix) 15g
Gu Sui Bu (Drynariae Rhizoma) 15g
Zi Ran Tong Fen (Pyritum) fen 20g
Chi Shao (Paeoniae Radix rubra) 10g
Dang Gui Wei (Angelicae sinensis Cauda) 10g
Xue Jie (Daemonoropis Resina) 10g
Pu Huang (Typhae Pollen) 10g
Ru Xiang (Olibanum) 10g
Mo Yao (Myrrha) 10g
Chuan Xiong (Chuanxiong Rhizoma) 10g.
Pudraya bir macun oluşturmak için pirinç şarabı eklenmiş ve bu macun, metacarpal eklem yerlerinin üzerine yapışkan bant ile uygulanmıştır (Resim 7a ve 7b).
Resim-7a (uygulanan toz)
Resim 7-b (kırık bölgesine macunun uygulanması)
Xu Duan, Gu Sui Bu ve Zi Ran Tong, kemik kırıkları durumlarında kullanımı uzun bir tarihsel geçmişe sahip olan bitkilerdir. Formüldeki diğer otlar, kanı hareket ettirme ve stazı ortadan kaldırma, yaralı kemiğin ve çevre dokuların iyileşmesini optimize etme amacıyla kullanılmıştır. Formüldeki çoğu bitki sıcak veya nötr özelliktedir ve formül, genel olarak ısınma özellikte olup, pirinç şarabının eklenmesiyle bu ısınma özelliği arttırılmıştır. Bu tür yaralanmalara yönelik literatürü analiz ettiğimizde, bilek ve el yaralanmaları için birçok formülde sıklıkla ısınan bitkilerin bulunduğunu görebiliriz. Golden Mirror’daki metacarpal yaralanmalar için kullanılan formüller, yani Stazı Dağıtan ve Yarayı Uyumlaştıran Çay ve Tanrı’nın On Binlerce Kutsal Melikesi, genel olarak ısınma özelliktedir. Bununla birlikte, Essential Secrets ve Common Formulas of Benefit gibi diğer metinlerde Sheng Di Huang (Rehmanniae Radix), Da Huang (Rhei Radix et Rhizoma) ve Mu Dan Pi (Moutan Cortex) gibi daha soğutan otları içeren birçok formül bulunabilir.
Sonuç olarak, yaralanma esnek bir şekilde ele alınmalı ve sorunlu duruma en uygun olan uygulanmalıdır. Bu özel durumda, şişlik artık sıcak, kırmızı ve iltihaplı değil, belirgin bir şekilde morumsu olduğu için formül, öncelikle kan stazını hareket ettirmeye odaklandı.
Bu tür yaralanmalarda özellikle soğuk gibi çevresel etkenlerin endişe verici olduğu kabul edilmelidir. Chao Yuanfang, bilek yaralanmalarında “sık sık rüzgar ve soğukla mücadele edenlerin, bu durumun içsel olarak kanın stagnasyonuna ve pıhtılaşmasına neden olacağını ve uzun süre iyileşmeyeceğini” vurgular. İlginçtir ki, bu ifadeler, şu anda soğuğa duyarlılık üzerine yapılan araştırmalar tarafından desteklenmektedir. Bu tür yaralanmalara sahip hastaların %30’unu etkileyebilen soğuğa maruz kalma sonrası oluşan bir durumdur ve %10’u soğuğa daha şiddetli belirtiler yaşar. Bu durumlarda, soğuk havaya, soğuk suya veya soğuk nesneleri tutmaya maruz kalmak ağrının, rahatsızlığın veya diğer belirtilerin ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bu nedenle, başlangıçta daha serin bitkileri kullanmaya karar verilirse, bunun sadece kızarıklık ve iltihap azaldıktan sonra kısa bir süre için olduğundan emin olunmalıdır, bu noktadan sonra bitkiler genellikle ısınma özellikte olmalıdır.
Kemik düzeltme sürecinin son aşaması, eklemin stabilize edilmesi için bir alçı uygulamaktır, ki bu sürecin metin tarihçesi yukarıda belirtilmiştir. Daha sonra el bandajlandı, dinlendirildi (Resim 8) ve yüksek bir pozisyonda tutuldu.
Resim-8 (ekleme eksternal alçı ve bandaj uygulandıktan sonra)
Ertesi gün, bandaj ve alçı çıkarıldı ve el kontrol edildi (Resim 9). Morarma devam etmedi ve şişlik belirgin bir şekilde azalmıştı. Elin palpe edilmesi ve elin hareket ettirilmesinde hala ağrı vardı, ancak önceki güne göre bu durum iyileşmişti.
El bir gün daha dinlendirildi, ardından akupunktur ve kemik düzeltme işlemi tekrar gerçekleştirildi. Bu sefer daha çok bilek eklemine ve elin yakınında ashi noktalarını içeren Perikard el Jueyin sinew kanalı ve San Jiao el Shaoyang sinew kanalı boyunca, her iki Waiguan SJ-5 ve Neiguan P-6’nın etrafında bilateral olarak kullanılan noktalar arasında gerçekleştirildi.
Bilek eklemi kendisi de Yangxi LI-5 ve Yangchi SJ-4’te 0.25 milimetrelik küçük bir iğne kullanılarak kan akışını eklem boşluğundaki dokularda teşvik etmek amacıyla nazik manipülasyonla iğnelendi. Bu sefer önemli bir şişlik olmadığından kanama yapılmadı. Bu seferki tedavi, noktaların seçimi ve kanamanın dışında temelde önceki tedavi ile benzerdi.
Resim-9 (alçı ve bandaj çıkarıldıktan sonra)
Bu yaralanmayı tedavi etmek için akupunktur tekrar uygulanmadı. Birkaç günde bir gözlemlendi ve ihtiyaç duyulması halinde nazik masaj, çekişme ve hafif kemik düzeltme yapıldı. İki hafta içinde hasta elini tamamen kullanabiliyordu ve kavrama veya döndürme sırasında hiç ağrı hissetmiyordu.
Bu, bu tür yaralanmalar için bildirilen ortalama iyileşme sürelerinden önemli ölçüde daha hızlıdır; bu tür kırıkların neredeyse altı hafta, hafif veya hiç kaymamış kırıkların ise ortalama 4.5 hafta iyileşme süresi vardır.
Olaydan iki yıl sonra hastanın elleri arasında gözlemlenebilir kozmetik farklılıklar yoktur ve hasta, yaralanmayı aldığından beri elinde ağrı, sertlik veya hareketlilik sorunu yaşamamıştır. Palpasyon sırasında, önceden yaralanmış sağ metacarpal eklemi solundan biraz kalındır ve kemik birleşmesinde fark edilebilir bir sorun yoktur.
Metacarpal kırıklarıyla komplikasyonlar nispeten yaygındır; rapor edilen oranlar genellikle %32 ila %36 arasındadır ve sertlik ile malunion (yanlış birleşme) en yaygın olan iki sorundur.
Sonuç olarak, bu vaka çalışmasının Çin tıbbı hakkında bazı yanılgıları ortadan kaldırmasını umuyoruz. Genel Çin nüfusu arasında sıkça tekrarlanan “Batı tıbbı hızlıdır, Çin tıbbı yavaştır” şeklindeki bir önerme, genellikle bir özdeyiş gibi sunulur. Ancak bu vaka çalışması, birçok karmaşık, kronik hastalık veya yetersiz hastayla uğraşırken, genellikle bu tür hastalıkların temel nedenleriyle başa çıkmak için zaman gerektiğini göstermektedir. Ancak bu her zaman böyle değildir, çünkü doğru tanı ve tedavi genellikle hızlı klinik sonuçlara yol açar. Bu durum, bu vaka çalışmasında olduğu gibi akut travmatik yaralanmalarda sıklıkla görülen bir durumdur; bu durum, dikkate değer ölçüde hızlandırılmış klinik sonuçlar ve potansiyel komplikasyonların en aza indirilmesiyle karakterize edilmiştir.
Bu vaka çalışmasının, Çin tıbbının çoğu zaman çağdaş klinik ortamlarda nasıl uygulandığından kaynaklanan hak ettiği ilgiyi almayan acil travma tıbbı alanında güçlü bir geleneğe sahip olduğunu hatırlatması umulmaktadır.
Bu geleneğin içinde, modern ortopedik tıpta potansiyel olarak kullanılabilecek mücevherler olduğuna inanıyorum. Bu makale, pratiğimizin biraz ihmal edilmiş bir bileşenine ışık tutmak amacıyla yazılmıştır.